医療の質に課題が見つかったとき、多くの場合、スタッフ教育の強化や手順の見直し、新たな方針の導入といった対策が取られます。しかし、こうした受け身の改善策だけでは、持続的で大きな改善を実現することは困難です。

患者アウトカムの向上とリスクの低減には、システムそのものを評価・検証し、継続的に改善していくアプローチが欠かせません。その実現を支えるのがシミュレーションです。

善意から始まる改善活動、それでも成果につながらない理由

ICUでのヒヤリ・ハット事例。分娩現場で計画どおりには対応できなかった大量出血症例。救急外来（ED）での患者引き継ぎ時のコミュニケーションエラー。

こうした事象が発生した後、多くの医療機関では、従来から行われている医療の質改善（QI: Quality Improvement）活動として、次のような対応が取られます。

このような対応に見覚えはありませんか？

もしそうであれば、それはあなただけではありません。そして、おそらく期待したほどの成果が得られなかった経験もあるのではないでしょうか。

それも無理はありません。前述の対策はいずれも受け身のアプローチ（Passive Methods）であり、問題の原因をシステムそのものではなく、個々のスタッフの知識不足や注意力、モチベーションの問題に求める考え方に基づいているからです。

そして実際には、こうしたアプローチでは十分な改善につながらないことが少なくありません。

そして、これらはしばしば失敗に終わります。

受け身のアプローチが十分な成果につながらない理由

1. 再教育だけではシステム上の問題は解決できない

米国医療研究・品質調査機構（AHRQ）による安全報告書の分析や関連研究では、多くの有害事象の根本原因は、知識不足ではなく、コミュニケーションの不備やシステム・プロセス上の問題にあることが一貫して示されています。

それにもかかわらず、問題が発生すると「スタッフへの再教育」が改善策として選ばれることが少なくありません。その結果、問題の本質がシステムにあるにもかかわらず、個人に責任や負担が向けられてしまうことがあります。²

2. 新しいプロトコルは十分に検証されないことが多い

プロトコルや手順書は重要です。しかし、それらが実際の現場環境で、実際のチームによって、現実に近いプレッシャーの下で繰り返し検証されなければ、いざという時に期待どおり機能しない可能性があります。

方針や手順を定めるだけでは、必ずしも現場の行動変容につながるとは限りません。

“それは、自動車の安全性を確認するために衝突試験（クラッシュテスト）を行うのと同じように、医療システムそのものを“クラッシュテスト”する方法です。

こうした取り組みによって、実際の外傷患者さんに対応する前に、システム上の問題点や改善すべき箇所を洗い出し、修正することができました。その結果、実際の患者さんにとって期待できる変化は、より良い治療成果だけとなったのです。”³ 

- Dr. アンドリュー・ペトロソニアック (MSc, Med Ed, FRCPC), 
トロント、セント・マイケル病院の救急医師および外傷チームリーダー

3. 通達や指示だけでは行動は変わらない

文書による周知は意識向上には役立つかもしれませんが、新しい業務プロセスや行動習慣を定着させることはできません。実践やフィードバックの機会がなければ、パフォーマンス上の課題は解消されないまま残ります。

「優れた組織や業務プロセス、システムを設計することは、あくまで出発点に過ぎません。重要なのは、従業員が新しい行動を受け入れ、実践できる環境をリーダーシップが整えることです。その際には、新しい取り組みの定着を妨げ、変革の実現を阻むさまざまな障壁を取り除く必要があります。」⁴

 

- トレーシー・サーコウ と アデライド・ユベール,
ベイン&カンパニー

4. 懲罰的な対応は学びの機会を失わせる

処分や責任追及を中心とした対応は、「問題はシステムではなく個人にある」というメッセージを組織内に与えてしまいます。

その結果、スタッフの士気が低下し、不安や萎縮を生み出すだけでなく、インシデントやエラーの報告をためらわせる要因にもなります。そして、その間にも問題の根本原因は解決されないまま残ってしまいます。

「医療従事者は、しばしば“人間であること”に対して罰せられています。こうした風潮は恐怖心を生み、エラー報告を抑制し、結果として患者安全を脅かします。

重要なのは、エラーが起きた際に『誰が悪かったのか』を追及することではありません。『何が起きたのか』『そこから何を学べるのか』『システム全体をどのように改善できるのか』に焦点を移す必要があります。」⁵

 

- マーカス・シャバック,
ECRIの社長兼CEO

シミュレーションが切り拓く新たなアプローチ

シミュレーションは、これまでの方法に代わる強力な選択肢です。

それは、問題が発生してから対応する「事後対応型」の改善ではなく、システムそのものに着目し、積極的に学びと改善を促進する「能動的な」質改善アプローチです。シミュレーションを活用することで、医療機関は受け身の対策から脱却し、継続的な学習と改善へと移行することができます。

“シミュレーションは、プロセス、システム、施設環境、そして人員が、発生頻度は低いものの重大な影響を及ぼす事象に直面した際にどのように機能するかを事前に見通すための“未来を映す水晶玉”のような存在です。

これにより、より確かな根拠に基づいて意思決定を行うことができるだけでなく、予測可能なシステムレベルの課題をあらかじめ特定し、その影響を軽減することができます。”⁶ 

- Dr. Andrew Petrosoniak, MSc (Med Ed), FRCPC, 
カナダ、トロントのSt. Michael’s Hospitalにおける救急医師兼外傷チームリーダー

 

シミュレーションが効果を発揮する理由

• ✓個人だけでなく、システム全体を検証できる
• ✓潜在的な安全上のリスクを明らかにする
• ✓現場スタッフを問題解決に主体的に参加させることができる
• ✓短いサイクルで改善策の検証と見直しを繰り返せる
• ✓自信と共通認識の構築を支援する

受け身の手法では実現できなかった改善を、シミュレーションがどのように実現したか

シミュレーション活用事例: ノース・ミドルセックス病院（英国）

急性期小児医療の質向上を目的として、98名の参加者を対象に29回の院内（in situ）シミュレーションが実施されました。

これは、小児救急外来で発生した有害事象の重要インシデント分析の一環として行われたものです。その結果、以下のような問題点が明らかになりました。

・重要な3種類の薬剤が継続的に欠品していた
・必要な消耗品が不足していた
・スタッフが重要機器の設置場所や使用方法を十分に把握していなかった

結果:シミュレーションによって特定された課題を受け、以下のようなシステム改善が実施されました。

・薬剤管理の責任プロセスに薬剤部門（Pharmacy）を正式に組み込む
・救急スタッフ向けの処方確認シート（Rxチェックシート）を導入する
・定期的な在庫管理プロトコルを整備する
・不足していた知識・技能を補うための追加トレーニングを実施する⁷

シミュレーションの成功例: セント・マイケルズ病院（トロント）—潜在的な安全上の脅威

トロントのセントマイケルズ病院では、12回の外傷対応シミュレーションを実施した結果、150件以上の重大な潜在的安全上の脅威（Latent Safety Threats）が特定されました。

シミュレーションを通じて得られた知見をもとに、

・外傷初療室（Trauma Bay）のレイアウト改善
・ワークフローの見直し
・より迅速で連携の取れた診療体制の構築
が実現しました。

結果： 実際の外傷症例において、チームパフォーマンスの一貫性が向上し、医療エラーの減少につながりました。⁸

シミュレーション活用事例: ブライアン・ヘルス（ネブラスカ州）—産科出血への対応

ネブラスカ州にあるブライアン・ヘルスでは、地方の病院において産後出血のシミュレーションを実施し、緊急プロトコルや必要な資機材の配置に関する課題が明らかになりました。

結果:

・産後出血対応カートの配置を見直し
・血液供給・搬送プロトコルを改訂
・チーム間のコミュニケーションフローを明確化
するなどの改善が行われました。

ある医師は次のように述べています。

「産科チームがシミュレーショントレーニングを修了したわずか1週間後、大量輸血プロトコルを必要とする産後出血症例に実際に対応する機会がありました。シミュレーションでの学びをすぐに実践で活かすことができ、その価値を強く実感しました。シミュレーションは非常に有益でした。」⁹

シミュレーションで実現する、受け身から能動的な質改善へ

シミュレーションを活用することで、問題が起きてから対応する「受け身の改善」から、問題を未然に発見し改善する「能動的な質改善」へと転換することができます。