コンピテンシーベースの医学教育への新たな注力
バリー・イッセンバーグ博士とのインタビュー
医学教授兼マイケル・S・ゴードン医学教育講座長
映像を視聴するか、以下の台本を読んで、Dr. Issenbergが能力基盤型医療教育(CBME)においてシミュレーションが果たす重要な役割について語る見解をご確認ください。
なぜ能力ベースの教育にこれほど多くの注目が集まっているのでしょうか？
イッセンバーグ博士：能力基準教育は1970年代後半から存在していました。そして過去40年間、小規模で議論され実施されてきました。しかし最近では、能力基準教育に対する注目が非常に高まり、その意味が重要視されています。
それにはいくつか理由があります。これまでのところ、医学部生や看護学生であれ、学習者に対する実際の期待は、知識に基づく試験や多肢選択式の試験においてどれだけ良い成績を収めるかで判断されるという認識がありました。そしてそれらは非常に重要ですが、それだけに依存すると、学習者が患者ケアの現場で実際に活動する際に準備ができていないということが分かります。 能力基準教育では、どのようなスキルがあるのか、患者ケアの現場で知識をどれだけうまく応用できるかに重点が置かれ、それを知識だけに頼るのではなく期待値として設定しています。
もう一つの理由として、人々が学ぶ速度は異なることが理解されるようになったことが挙げられます。過去にはすべての教育が時間に基づいて行われていました。時間が決められており、学習者が合格スコアに到達できるかどうかに関係なく、与えられる時間は同じでした。能力基準教育では時間が可変であることを認識しています。 期待される高いレベルの能力は標準化されるべきであり、時間は個々によって異なるかもしれません。
そのため直感的に、なぜそのように教育を設計しないのか疑問に思われるかもしれません。しかし100年以上の間、従来のモデルは能力基準ではなく時間基準で行われてきました。
医療教育プログラムにおけるCBMEの採用や統合の現状はどうなっていますか？
イッセンバーグ博士: 米国および世界中の医科大学における能力に基づいた教育の採用と統合の現在の状況はほぼ100%に達しています。これは、能力に基づいた教育が、卒業生が実践に備えるための優れたアプローチであることを認識した結果です。
さらに、国家および国際的な認証団体、資格認定団体、認定団体が能力に基づいたモデルを求めていることも一因です。
カリキュラムを能力ベースのアプローチに組み込むことで、学習者が次の学習段階、またはより重要な実践に備える準備が整うという点で、結果が改善されることは明らかです。
シミュレーションがCBMEにどのように影響を与えるとお考えですか？
イッセンバーグ博士: シミュレーションは能力基盤型教育において非常に重要な役割を果たします。能力基盤型教育では、学習者が頻繁に評価され、その評価データに基づいて、どのように能力を改善し続けるかを導き出します。過去には、シミュレーションを使用しない場合、学習者を評価する唯一の方法は、臨床環境でのパフォーマンスをどの程度よく行えるかでした。しかし、臨床環境は非常に予測不可能です。どの患者が現れるのか、どのようなケースに遭遇するのかを知ることはできません。そしてまた、能力によっては、危険な手技や安全でない技術を伴う場合、実際の患者で学習者をテストすることは望ましくありません。
シミュレーションは、非常に制御された環境で標準化され、均一なアプローチを可能にします。そのため、学生が試験に合格する際に、それがコミュニケーションスキル、手順的スキル、問題解決スキルに関連する場合、標準化された公平な方法で実施されることを保証できます。また、シミュレーションはこのアプローチを学校全体にわたってスケールすることを可能にします。
医療教育プログラムは、能力開発を支援するためにどのようなツールやソリューションを必要としているのでしょうか？
イッセンバーグ博士: コンピテンシーベース教育を採用している医科大学や看護学校は、それを設計することは実施することよりもはるかに簡単だと認識しています。
成功するコンピテンシーベース教育カリキュラムの鍵となる要素は頻繁な評価です。それらの評価とその評価結果のデータを使用して、継続的な学習を促進します。問題は、非常に多くのデータを収集していることで、どうやってそのデータを活用するのか？どう分析するのか？どのデータが重要であるかを特定し、タイムリーなフィードバックを提供し、学生の学習方法に関する情報に基づいた決定をどのようにするのか？という点です。
これまでは、教育機関や医療機関、看護機関はデータの収集には優れていましたが、そのデータを活用するには時間がかかっていました。そのデータを処理するのに数週間かかり、大量の人手が必要でした。そして新しい技術が出現しており、その技術によってデータの操作や活用がはるかに容易になり、教育者がそれを利用して学習者の進捗を導く方法について情報に基づいた決定を行えるようになると考えています。
シミュレーションは、プログラムの教育目標に整合し、学生の能力向上に効果的に貢献するよう、どのようにカリキュラムに組み込まれていますか？
イッセンバーグ医師: 私たちの施設では、医学部初日からシミュレーションを取り入れ、4年間の全てのトレーニングを通じて継続しています。医学部初日には、学生たちはシミュレーションセンターに紹介されますが、その際の焦点は診断スキルや問題解決スキルではありません。基本的なコミュニケーションにあります。医学部の最初の週には、学習者たちは患者（この場合、標準化された模擬患者）との会話を始めるコミュニケーションプロセスをどの程度上手に行えるかについて訓練され、評価されます。そして、カリキュラムの他の部分で学んでいる内容に合わせて、全てのシミュレーション活動を調整します。
たとえば、心血管系や心臓病学の基礎科学を学んでいる場合、それを教室で学んでいる内容と、Harvey マネキンを使った実習とを合わせたり、補完したりします。また、肺生理学や肺解剖学を学んでいる場合は、肺のマネキンを使用した実習と調整します。
このように、カリキュラム全体を通して行っています。毎年、学生たちの能力に対する期待は向上しています。例えば、1年目には基本的な診察を学んでいる場合、患者に異常を見つけられることが期待されます。その次のレベルでは、その異常と基礎生理学や病態生理学の関連性を理解できるかが求められます。さらにその次のレベルでは、その異常に基づいて鑑別診断を行えるかどうかが求められます。
そして最終的に、卒業前には、これらの患者所見を全て取り入れた上で管理の意思決定ができるかどうかが求められます。この患者をクリニックで診ている場合、次のステップは何か？というようなことです。そして、医学部卒業前に行われる最後の総仕上げイベントとして、「レジデンシーへの移行」と呼ばれる4週間の集中的かつ没入型トレーニングがあります。これは、彼らが持っている全てのスキルを融合させ、翌月にレジデント1年目として現場に出た時に最も準備が整っている状態を目指すものです。
